Takocubo kardiomiopatija poznata i kao Sindrom slomljenog srca predstavlja reverzibilnu, stresom uzrokovanu kardiomiopatiju (bolest srčanog mišića). Prvi put ovaj sindrom opisan je od strane Japanskih autora 1991. godine. nakon zemljotresa. Ime je dobila po zamci za hobotknice na koju podseća oblik leve komore srca sa dramatičnom apikalnom akinezijom po kojoj se ovaj sindrom karakteriše.
U literaturi ova kardiomiopatija se naziva još i sindrom apikalne balonizacije ili kateholaminima indukovna kardiomiopatija. Iako tačan uzrok ove kardiomiopatije još uvek nije poznat, pretpostavlja se da je posledica iznenada nastalih intenzivnih emotivnih reakcija. Dakle veliki strah, bol, panika mogu uzrokovati povećavanje koncentracije kateholamina u cirkulaciji, koji nakon nekoliko minuta ili sati uzrokuju neuobičajenu disfunkciju leve komore srca.
Mehanizam nastanka kardiomiopatije
Predloženo je nekoliko teorija koje su pokušale da razjasne mehanizam nastanka ove kardiomiopatije poput:
- Spazma koronarnih arterija (arterija koje ishranjuju srčani mišić)
- Narušene srčane mikrovaskularne funkcije(malih krvnih sudova I kapilara)
- Narušenog metabolizma masti u miokardu (srčanom mišiću)
- Akutni koronarni sindrom sa reperfuzionim oštećenjem
- Endogeni kateholaminima uzrokovan nastanak ošamućenog miokarda i mikroinfarkta
- Koronarna endotelijalna disfunkcija
Koji su patofiziološki mehanizmi?
U normalnim okonostima srčani mišić koristi 90% energije iz metabolizma masnih kiselina, u miru i tokom aerobne aktivnosti. Tokom ishemije ovaj put je narušen i umesto metabolizma masnih kiselina koristi se glukoza što rezultira narušenom srčanom funkcijom.
Kod pacijenata sa Takocubo kardiomiopatiojom metabolizam je usmeran na korišćenje glukoze kao izvora energije iako u pozadini nema narušene miokardne perfuzije. Najčešće se kao mogući mehanizam nastanka ove kardiomiopatije pominje stresom uzrokovano oslobađanje kateholamina, koje deluje toksično sa posledičnim nastankom ošamućenog miokarda (srčanog mišića).
Vršene su biopsije miokarda kod pacijenata sa Sindromom slomljenog srca i nađena je reverzibilna fokalna miocitoliza, infiltracija mononuklearima i nekroza vlakana odgovornih za kontrakciju. Ostaje nerazjašnjeno šta je zapravo uzrok ove kardiomiopatije, da li spazam više koronarnih krvnih sudova, tromboza, okluzija epikardijalnih krvnih sudova ili direktno toksično dejstvo na miokard.
Karakteristično abnormalno apikalno baloniranje miokarda leve komore koje se viđa kod sindroma slomljenog srca, može se nađi i u drugim stanjima, viđa se kod ljudi koji imaju okluziju prednje descedentne arterije što onemogućava postavljanje dijagnoze Sindroma slomljenog srca samo na osnovu abnormanog kretanja leve komore.
Mogući Uzroci Takotsubo Kardiomiopatije: Uticaj Kokaina, Metafetamina i Kateholamina
Takođe se u literature pominju i upotreba kokaina, metafentamina kao mogući uzroci ove kardiomiopatije. Istrživanja su pokazala da pacijenti sa sindromom slomljnog srca imaju značajno veću koncentraciju serumskih kateholamina (norepinefrin, epinefrin, dopamine) u odnosu na pacijente sa akutnim infarktom.
Apikalni delovi miokarda leve komore imaju veću koncentraciju simpatičke inervacije u odnosu na ostale delove miokrda što može objasniti karakterističan poremćaj kinetike ove regije uzrokovan ekscesom kateholamina. Moguće je da izvesnu ulogu ima i endotelna disfunkcija u ovom sindromu pri čemu se abnormalna sklonost spazmu u koronarnom stablu (krvnim žilama srca) može manifestovati kao angina i kao takotsubo kardiomiopatija.
Koliko se često sreće Sindrom slomljenog srca i kako ga prepoznati?
U poređenju sa pacijentima sa akutnim koronarnim sindromom, pacijenti sa Takocubo kardiomiopatijim u 90% slučajeva su ženskog pola. Obično se javlja kod žena u postmenopauzi od 58. do 75. godine života, koje su izložene velikom emotivnom ili fizičkom stresu, mada postoje opisani slučajevi i kod muškaraca.
U gotovo 1/3 slučajeva uzrok je nerazjašnjen. Kod 2/3 pacijenata moguće je povezati Sindrom slomljenog srca sa velikim emocionalnim ili fizičkim stresom koji su prethodili događaju poput:
- Vest o smrti bliske osobe
- Loše finansiske vesti
- Pravni problemi
- Velike prirodne katastrofe
- Sudar motornim vozilom
- Pogoršanje hronične bolesti
- Novo dijagnostikovano ozbiljno medicinkso stanje
- Izlaganje hirurškom lečenju
- Boravak u jedicini intenzivne nege
- Upotreba ili odvikavanje od nedozvoljenih droge
- Takocubo kardiomiopatija opisana je i kod osoba koje su bile izložene utapanju
- Napadi takođe mogu biti uzrok
Ovaj sindrom imitira akutni koronarni sindrom (nestabilnu anginu pekrots ili akutni infarkt srca). Pacijent se prezentuje sa bolom u grudima, mogu se žaliti i na osećaj nedostatka vazduha, osećaj lupanja i preskakanja srca, mučninu, povraćanje i sinkopu ( kratkotrajan gubitak svesti) , a opisan je čak i kardiogeni šok.
Za razliku od akutnog koronarnog sindroma koji se obično javlja u jutarnjim satima, takocubo kardiomiopatija javlja se u popodnevnim satima, kada su stresori više prisutni.
Pacijenti sa Sindromom slomljenog srca imaju mnogo manju incidencu poznatih faktora rizika za bolesti srca i krvnih sudova poput hipertenzije; dijabetes melitusa-povišen šećer u krvi, hiperlipidemije – povišene masnoće u krvi, pušenja, pozitivne porodične anameze (da je neko od bliskih rođaka imao neko od kardiovaskularnih oboljenja poput infarkta miokarda, šloga…)
Uloga Kardiološke Evaluacije i Terapije
Objektivni pregled kod pacijenta sa Sindromom slomljenog srca je obično neupadljiv. Pacijent može imati klasične znake akutnog koronarnog sindroma, obično su uznemireni, preznojani, a može se prezentovati i sa znacima akutne srčane slabosti, pacijent se žali na osećaj nedostatka vazduha i gušenje, nemogućnost ležanja na ravnom a auskultatorno nad plućnim poljima mogu se čuti pukoti koji sugerišu plućnu kongestiju.
Snižen krvni pritsak (hipotenzija) može da se javi usled popuštanja miokarda leve komore. Pacijenti sa Takocubo kardiomiopatijom možda nemaju uobičajene faktore rizika za kardiovaskurarne bolesti, ali njihov bol treba shvatiti ozbiljno. Ovi pacijenti treba da budu tretirani kao pacijenti sa akutnim koronarnim sindromom, treba im obezbediti neophodnu terapiju i sledstveno kardiološko ispitivanje.
Opisane su i atipične forme Tacokcubo CMP sa različitim poremećajima pokretljivosti zidova uključujući desnu komoru, bazalnu i medijalnu akineziju leve komore, koja može da zavede lekara u postavljanju dijagnoze.
Diferencijalno-dijagnostički potrebno je misliti i na sledeća stanja:
- Esofagealni spazam
- Gastroezofagealni refluks
- Infarkt miokarda
- Miokardnu ishemiju
- miokarditis
- akutni perikarditis
- Pneumotoraks
- Kardiogeni plućni edem
- Plućnu emboliju
- Nestabilnu angina
- Aortnu disekciju
- Kardiomiopatiju uslovljenu upotrebom kokaina
Kako se postavlja dijagnoza Takocubo kardiomiopatije?
- glasno hrkanje
- prekidi disanja u toku spavanja ili čudno disanje „kao da se osoba bori da udahne“ (ovaj simptom obično uoče osobe iz najbliže okoline obolelog)
- buđenje sa osećajem suvih usta
- jutarnje glavobolje
- san nije okrepljujući (osoba se budi umorna, kao da nije spavala ili čak i umornija nego pre spavanja)
- smanjena koncentracija i mentalne teškoće u obavljanju uobičajenih zadataka
- povećana razdražljivost
- nagle promene raspoloženja
- izražena dnevna pospanost (osoba lako zaspe dok gleda TV, čita novine, knjigu….)
Kao i kod svakog pacijenta kod koga se sumnja na akutni koronarni sindrom, EKG je inicijalni test koji je neophodno uraditi. Na incijalnom EKG-u najčešće promene su ST elevacija (u 67 do 75%) kao i inverzija T talasa (61%). U 95% slučajeva elevacija ST segmenta se vidi u prekordijalnim odvodima i maksilmalna je u V2 i V3.
U komparaciji sa akutnim infarktom miokarda sa ST elevacijom kao posledica okluzije prednje descedentne arterije kod pacijenata sa Stresom indukovane kardiomiopatije amplitude elevacije ST segmenta je značajno niža. Kod 15 % pacijenata sa Sindromom slomljenog srca moguć je i normalnan ili EKG sa nespecifičnim promenama. Nakon normalizacije ST segmenta obično sledi dfuzna inverzija T talasa koja se obično viđa u danima i nedeljama koje slede.
Sindrom slomljenog srca se ne može pouzdano razlikovati od akutnog infarkta miokarda sa ST elevacijom na osnovu EKG zapisa. U retrospektivnoj studiji na 33 pacijenta sa Takocubo CMP autori su predložili EKG kriterijume za razlikovanje ove kardiomipatije od akutnog infarkta miokarda sa ST elevacijiom koji su se javili unutar 6 h od pojave simptoma. Kombinacija odsustva Q zubca i odsustva recipročnih promena, nedostatak elevacije STsegmenta u V1 odvodu i prisustvo ST elevacije u aVR odvodu govori u prilog Takocubo CMP sa visokom sentzitivnošču i specifičnošću.
Kardiospecifični marker, naročito troponina su povišeni kod 90% slučajeva sa Sindromom slomljenog srca, ali diskretno manje nego što se viđa kod akutnog infarkta miokarda sa ST elevacijom. BNP, moždani natriuretski peptid može takođe biti povišen i predstavlja marker popuštanja leve komore.
Transtorakalna ehokardiografija omogućava brz uvid u poremećaj segmentne pokretljivosti zidova leve komore koja se tipično viđa kod pacijenata sa Takocubo kardiomiopatijom. Veoma je karakteristična hipo do akinezija medijalnih i apiklanih segmenata leve komore. Ejekciona frakcija leve komore obično se procenjuje u tim situacijama između 20-49%. Važno je napomenuti da se ove abnormalnosti kretanja zida protežu van distribucije bilo koje pojedinačne koronarne arterije. Ehokardiografija se koristi i za praćenje rezolucije ove kardiomiopatije i poboljšanja ejekcione frakcije.
Dijagnoza stresom uzrokovane karduiomipatije potvrđuje se tipično u katatetrizacionoj laboratoriji. Uglavnom se nađe uredan luminogram epikardijalnih krvnih sudova, a kod manjeg broja nađu se hemodinamski neznačajna suženja. Prevalenca urednog luminograma kod paciejnata sa infarktom miokarda sa ST elevacijom (STEMI ) pacijenata je 1 do 12%. Za razliku od Takocubo kardiomiopatije ovaj fenomen se može objasniti tranzitornom okluzijom krvnog suda sa spontanom trombolizom, vazospazmom ili efektima leka.
Leva ventrikulografija je sigurno najpreciznija metoda sa kojom se demonstrira patognomično kretanje apikalnih segmenata miokarda leve komore i za preciznu procenu ejekcione frakcije.
Od ostalih imidžing tehnika može se uraditi RTG p/c kod pacijenata sa Sindromom slomljenog srca je najčešće normalan, ali može pokazivati znake plućnog edema.
Magnetna rezonanca srca se sve više koristi kao dijagnostički modalitet koji je jedinstveno pogodan za postavljanje dijagnoze Takotsubo kardiomiopatije preciznim vizualizacijom regionalnih abnormalnosti pokreta zida, kvantifikacijom ventrikularne funkcije i identifikacijom reverzibilnog edema i upale miokarda i odsustva nekroze i fibroza, čime se omogućava i diferencijana dijagnoza Takocubo kardiomiopatije od infarkta miokarda i miokarditisa.
Kako se leči Sindrom slomljenog srca?
S obzirom da Sindrom slomljenog srca imitira akutni koronarni sindrom na osnovu inicijalnog EKG, ne može se razlikovati od akutnog infarkta miokarda sa ST elevacijom. Pristup pacijentu treba da prati protokol za zbrinjavanje i transport pacijenta sa bolom u grudima.
Pacijent sa Takocubo kardiomiopatijom zahteva prijem u odgovarajuće kardiološko odeljenje, kako bi pacijent bio zbrinut na pravilan način. Pacijenti Takocubo kardiomiopatijom treba da budu tretirani kao da imaju akutni koronarni sindrom, sve dok se ne dokaže drugačije. Potrebno je obezbediti disajni put, disanje i cirkulaciju, otvoriti venski put (plasirati iv. Liniju) omogućiti nadoknadu kiseonika -O2 i praćenje rada srca.
Pacijenti sa znacima akutnog popuštanja leve komore mogu zahtevati primenu diuretika, dok pacijenti koji se prezentuju sa kardiogenim šokom zahtevaju ozbiljan pristup sa intravenskom nadoknadom tečnosti i primenom inotropa. Ukoliko je dostupan EHO-ultrazvuk srca pored postelje pacijenta, treba da se uradi kako bi se uočili karakteristične abdnormalnosti u kretanju zidova miokarda leve komore.
Opisani su i slučajevi uspešne primene intraaortne balon pumpe zbog opstrukcije izlaznog trakta miokarda leve komore nastale zbog hiperkinetskih potkreta bazalnih segmenata i hipo do akinetičnim apikalnih segmenata. U takvim situacijama potrebna je nadoknada tečnosti i primena beta blokatora, a primena inotropa mogla bi pogoršati situaciju, te se inotropi moraju primenjivati sa posebnom pažnjom. Aritmije su česte u Sindromu slomljenog srca i presudne za ishod pacijenta.
Moguće Terapijske Intervencije kod Takocubo Kardiomiopatije
Pokazano je da kod pacijenata sa Takocubo kardiomiopatijom koji su se prezentovali sa bradiaritmijom može biti neophodna implantacija trajnog pejsmejkera, dok polimorfne ventrikularne aritmije zahtevaju privremenu upotrebu kardioverter defibrilatora ICD-a, dok se ne oporavi funkcija miokarda leve komore. U ordinaciji Limana rade ritmolozi (dr Filip Ađić i ritmolog dr Stefan Andrić) koji mogu ordinirati najsavremeniju ritmološku terapiju u skladu sa savremenom kliničkom praksom.
Poremećaji ritma, i ukoliko nastupi srčani zastoj, zbrinjavaju se po važećem protokolu. Uobičajena je praksa da se propisuju inhibitori angiotenzin konvertujućeg enzima (ACEI) ili blokatori angiotenzinskih receptora (ARB), barem dok se funkcija leve komore (LV) ne obnovi. Takođe upotreba beta blokatora može dugoročno biti korisna, postoje dokazi da hronična upotreba beta blokatora može smanjiti ponovnu pojavu ovog sindroma.
Ostala standardna terapija za akutni infarkt miokarda sa ST elevacijom poput statina, aspirina, klopidogrela je sa nepoznatim benefitom u ovom sindromu.
Pacijenti sa poznatim prizidnim trombom u vrhu leve komore treba da imaju odgovarajuću antikoagulantnu terapoju sve dok se funkcija leve komore ne popravi a tromb ne nestane na ehokardiogarfskom pregledu. U internističko-kardiološkoj ordinaciji Limana, kardiolozi sa velikim kliničkim iskustvom a na najsavtremenijim aparatima moguće je uraditi i kontrastni ultrazvuk srca -EHO srca, kojim se omogućava precizno prepoznavanje eventualnog tromba prisutnog u vrhu srca.
Kakva je prognoza?
Pacijenti sa Sindromom slomljenog srca generalno imaju dobru prognozu. Kod 96% pacijenata sa ovom bolešću očekuje se potpun oporavak a u većini slučajeva bolest se spontano povlači u roku od nekoliko dana do nekoliko nedelja obično 4 do 8 nedelja. Stopa mortaliteta u bolnici varira i kreće se između 1% i 2%.
Komplikacije se javljaju kod 20% slučajeva, obično u ranoj fazi poput:
- Levostrane srčane slabosti sa ili bez edema pluća
- Kardiogeni šok
- Mitralna regurgitacija
- Ventrikularne aritmije
- Formiranje tromba u vrhu komore
- Rupture slobodnog zida leve komore
- Smrt
Terapija takođe mora biti usmerena na pružanje psihološke podrške te otkrivanje uzroka stresa koji je potencijalni okidač. Praćenje pacijenata, nakon bolničkog lečenja je potrebno od strane nadležnog kardiologa, uobičajeno serijskim ehokardiografskim pregledima-ultrazvukom srca, kako bi se potvrdila rezolucija Takocubo kardiomioopatije i oporavak leve komore i registrovano poboljšanje ejekcione frakcije.
U ordinaciji Limana radi veliki broj kardiologa sa velikim kliničkim iskustvom. Takođe je moguće uraditi ehokardiografski pregled -ultrazvuk srca -EHO na vrhunskim aparatima, najnovije generacije koji omogućavaju preciznu procenu i da li je došlo do oporavka snage kontrakcije srčanog mišića. Nakon toga se preporučuje praćenje na godinu dana, jer nisu poznati dugoročni efekat nitI prava priroda ove kardiomiopatieje.
Šta se preporučuje od higijensko-dijetetskih mera života i ponašanja kako bi smanjili verovatnoću da doživimo Sindrom slomljenog srca?
Nije razjašnjeno zašto stresni događaji izazivaju ovaj sindrom kod nekih ljudi. Takođe se ne zna zašto neki ljudi razvijaju simptome čak i u odsustvu stresnog događaja. Iz tog razloga ne postoje pouzdane strategije prevencije. Ipak, bolje upravljanje stresom, uključujući podršku voljenih, moglo bi pomoći nekim ljudima.
Predlažemo prdržavanje mera Mediteranske ishrane koja uključuje tradicionalne navike života ljudi iz predela Grčke, Italije, Španije i Francuske. Generalno, to je ishrana bazirana na velikoj količini povrća, voća, mahunarki, orašastih plodova, pasulja, žitarica, ribe i maslinovog ulja. Obično uključuje nizak nivo mesa i mlečnih proizvoda. Mediteranska ishrana je povezana sa dobrim zdravljem, uključujući i zdravije srca.
Mediteranska ishrana jedina ishrana kojoj Svetska zdravstvena organizacija još uvek nije pronašla nijednu manu i koju preporučuje kao najzdraviju ishranu za čoveka. Preporučeno je imati 8-10 porcija voća i povrća na dan (ukupno do 400gr). Konzumirati pasulj, mahunarke, orašaste plodove i > 3 porcije (> 20gr ) žitarica od celog zrna na dan. Maslinovo ulje čini srž mediteranske ishrane, najzdravije je ako se konzumira kao preliv za salatu. Potrebno je konzumirati ribu bar 2 puta nedeljno (tuna, sardina, skuša, losos). Preporučen je unos manje od 200 grama pilećeg ili crvenog mesa nedeljno. Mlečni proizvodi se preporučuju sa niskim sadržajem masnoće i ne više od 2 puta dnevno.
Smanjiti unos soli, do 5gr na dan, a za bolji ukus hrane treba koristiti začinsko bilje a izbegavajte upotrebu nezdravih masti, šećera i veštačkih začina. Ograničite unos slatkiša i bazirati većinu unosa slatkog na voće. Hrana treba da bude što je više moguće sveža i neprerađena. Treba izbegavati prženje u dubokom ulju. Ključni deo mediteranske kuhinje je obedovanje s drugima i deljenje zdravih, hranjivih obroka. To je sjajan način za pristup ishrani uz podršku porodice ili bliskih osoba Ovi koraci, zajedno sa aktivnim životnim stilom, mogu dovesti do smanjenja štetnijih prehrambenih ekscesa.
Da li Voda i vino zaista mogu pomoći?
Voda je glavni napitak u mediteranskoj ishrani – ovo je potpuno očekivano s obzirom na to da je voda najzdravije piće za čoveka i da je 75% našeg organizama sačinjeno od vode. Treba izbegavati gazirana i zaslađena pića. Preporučeno je uz večeru dnevno popiti 1dl crnog vina. Najbolje bi bilo da odaberete kvalitetno vino, kako biste iz njega izvukli najbolje za svoje zdravlje.
Redovna fizička aktivnost svakako se preporučuje. Ranije smernice preporučivale su 30 minuta aerobne aktivnosti bar 5 dana nedeljno ( u smislu brzog žustrog hoda, vožnje biciklom, laganog džoginiga), međutim podlednjih godina ova vrednost povećana je na 1h bar 5 dana u nedelji.
Koliko je fizička aktivnost zaista bitna može ukazati i nedavno istraživanje koje je pokazalo da bi samo 5 do 10 minuta trčanja dnevno može povećati očekivan životni vek do tri godine. Trčanje je blagotvorno za srce, doprinosi boljoj regulaciji krvnog pritiska, doprinosi čvrstini kostiju i boljoj funkciji mozga.
Trčanje podiže raspoloženje, ubrzava metabolizam, pa čak olakšava i gubitak kilograma! Takođe preporučujemo dovoljno sna , bar 7 h dnevno kako bi se organizam dovoljno odmorio i regenerisao. Napominjemo da ukoliko neke životne situacije predstavljaju preveliki stres za naš organizam i ako jednostravno ne znamo kako da se nosimo sa njima nije loše potraživi pomoć psihologa ili pshijatra.
