fbpx

Bikuspidna aortna valvula

11.03.2019

Anatomija bikspidne aortne valvule

Bikuspidna aortna valvula (BAV) je urođeno oboljenje (prisutno na rođenju) i pojavljuje se u oko 2% populacije. Umesto uobičajeno prisutna tri listića ili kuspisa, bikuspodna aortna valvula ima samo dva listića.

Bez trećeg listića, valvula može:

  • Funkcionisati normalno: većina pacijenata
  • Biti previše uska (stenozirana)
  • Propuštati (regurgitacija)

 

Pacijentima sa aortnom manom će možda biti potrebna operacija ukoliko valvula postane suviše uska ili počne značajno da propušta krv. Mlađi pacijenti uobičajeno imaju aortnu valvulu koja propušta a ne stenoziranu.

 

Hirurgija

Jedina opcija za lečenje bikuspidne aortne valvule (ukoliko je potrebna) je hirurgija. Hirurgija je neophodna kada propuštanje valvule uzrokuje simptome kao što su kongestivna srčana slabost, angina ili sinkopa (nesvestice). U asimptomatskih bolesnika hirgija je indikovana ukoliko se ehokardiografijom ustanove znaci pogoršanja srčane funkcije.

Odluka rekonstrukcije aortne valvule donosi se uzimajući u obzir mogući rizik od neuspeha rekonstrukcije u odnosu na benefit izbegavanja neophodnosti trajnog uzimanja oralne antikoagulantne terapije.  

Većina adolescenata i mlađih pacijenata su zabrinuti zbog hirurgije aortne valvule zbog toga što oni žele:

  • Žele da zadrže aktivan, normalan život, uključujući i bavljenje sportom, putovanja, trudnoću, itd.
  • Izbegnu upotrebu antikoagulantnih lekova, kao i lekova za snižavanje krvnog pritiska koje neki pacijenti nakon hirurgije valvule moraju da uzimaju
  • Preveniraju neophodnost hirurgije u budućnosti

 

Brojni su faktori koji determinišu koji hirurški tretman aortne valvule je optimalan:

  • Životna dob pacijenta
  • Očekivan životni vek
  • Ko-egzistirajuća medicinska stanja uključujući i valvularnu bolest, druge srčane bolesti ili ostala medicinska stanja
  • Rizik od hirurgije
  • Rizik od tromboembolizma (stvaranja krvnih ugrušaka)
  • Rizik od endokarditisa (infekcija srčane valvule)
  • Dugotrajnost valvule
  • Rizik od krvarenja usled dugotrajne upotrebe antikoagulantne terapije
  • Životni stil pacijenta i lično opredeljenje

Jednom kada je donešena odluka o neophodnosti hirurgije aortne valvule, na raspolaganju su brojne mogućnosti

  • Rekonstrukcija aortne valvule
  • Zamena aortne valvule
    • Mehaničkom valvulom
    • Biološkom valvulom
    • Homograftom
    • Ross-ovom procedurom (takođe se naziva i “Zamena” operacija)

 

Rekonstrukcija aortne valvule

 

Rekonstrukcija bikuspidne aortne valvule

Prednosti:

  • Sačuvana mišićna snaga i sačuvana prirodna anatomija srca
  • Smanjen rizik od infekcije
  • Smanjena potreba za doživotnom upotrebom oralnih antikoagulantnih lekova

Mane:

  • Ovaj tip hirurgije aortne valvule je tehnički komplikovan.
  • Rekonstrukcija aortne valvule je jedino opcija za valvulu koja propušta, a nikako za stenoziranu aortnu valvulu
  • Iako rekonstrukcija aortne valvule verovatno može trajati doživotno, kod nekih pacijentata može biti neophodna još jedna hirurška intervencija na valvuli u budućnosti.

Odluka o rekonstrukciji aortne valvule se donosi na osnovu odmeravanja rizika od neuspeha rekonstrukcije aortne valvule u odnosu na benefit izbegavanja neophodnosti doživotnog uzimanja oralne antikoagulantne terapije.

Zamena aortne valvule

Zamena aortne valvule mehaničkom valvulom

Prednosti:

  • Mehaničke valvule su veoma dugotrajne i dizajnirane da traju doživotno.
  • Re-operacija zbog propadanja mehaničke valvule je retkost, kao i re-operacija zbog urastanja tkiva u valvulu.

Mane:

  • S obzirom na to da je mehanička valvula sagrađena od veštačkog materijala neophodno je da pacijent doživotno uzima oralnu antikoagulantu terapiju. Antikoagulantni lekovi kao što su (varfarin, Acenocoumarol-Sintrom) usporavaju stvaranje krvnih ugrušaka. Antikoagulansi sprečavaju nastanak krvnog ugruška na zamenjenoj mehaničkoj valvuli, takođe sprečavaju nastanak infarkta srca ili šloga.
  • Neki pacijenti kod kojih je učinjena zamena aortne valvule mehaničkom prijavljuju povremeno buku od rada mehaničke valvule. To je zapravo zvuk otvaranja i zatvaranja lističa mehaničke valvule.

Zamena aortne valvule biološkom valvulom i homograft biološke valvule

Biološka valvula je napravljna od tkiva, ali one takođe mogu imati i neke veštačke delove koji daju čvrstinu valvuli i omogućavaju plasiranje.. Biološke valvule mogu bit napravljene od goveđeg tkiva, svinjskog tkiva (svinjski) ili tkiva perikarda ostalih vrsta.

Prednosti: Većina pacijenata kojima je načinjena zamena biološkom valvulom ne zahtevaju doživotnu upotrebu oralnih antiokoagulantnih lekova nakon hirurgije, osim ako nemaju neko drugo stanje (kao što je atrijalna fibrilacija) koje zahteva upotrebu ovih lekova.

Mane: Studije su pokazale da kod 40-ogodišnjeg pacijenta ove valvule imaju 50% šanse da potraju oko 15 godina ili duže, bez opadanja funkcije. Kod mlađih pacijenata, ove valvule neće potrajati toliko dugo, ali će ipak potrajati duže od ranijih
generacija bioloških proteza. Dugotrajnost današnjih valvula napravljenih od perikarda i homograftova je veoma slična.

 

Zamena valvule homograftom (takođe se naziva i alograft)

Homograft je aortna ili plućna valvula uzeta sa ljudskog srca donora, prezervirana, tretirana antibioticima, i zamrznuta pod sterilnim uslovima. Homograft može biti upotrebljen za zamenu bolesne aortne valvule ili se može upotrebiti za zamenu plućne valvule tokom Ross-ove procedure.

Prednost:

  • Homograftovi su idealni za zamenu aortne valvule, naročito ukoliko postoji i bolest korena aorte ili ukoliko je prisutan endocarditis (infekcija).
  • Homograft je bolja i sigurnija opcija za pacijente sa ozbiljnom infekcijom koje su prouzrokovale razaranje aortne valvule i korena i abscese. Ovo je naročito važno ukoiko je inficirana valvula prostetska valvula.
  • Homograft valula se dobro toleriše od strane primaoca jer je najsličnija prirodnoj valvuli.
  • Većina pacijenata kojima je načinjena zamena valvule homograftom ne zahtevaju doživotno uzimanje
    antikoagulantne terapije nakon hirurgije, osim ako nemaju neko drugo stanje (poput atrijalne fibrilacije) koja zahteva
    ove lekove.

Mane: 

Dostupnost homograftova je osnovna mana. Takođe ovaj vid hirurške zamene valvule je prilično tehnički zahtevan. Očekivan vek homograft valvule je oko 15 do 20 godina. Poput bioloških valvula, homograft nije dugotrajan u mladih ljudi.

Ross-ova procedura

Ross-ova procedura se obično izvodi kod pacijenata mlađih od 40-50 godina koji žele da izbegnu neophodnost doživotnog uzimanja antikoagulantnih lekova nakon hirurgije. Tokom ove procedure pacijentova plućna valvula se odstrani i upotrebi za obolelu aortnu valvulu. Potom se plućna valvula zameni plućnim homogrftom.

Ross-ova operacija se ne izvodi kada je kontraindikuje operativni nalaz, ili kada plućn avalvula ne deluje očuvano tokom ehokardiogarfskog pregleda, ili prilikom inspekcije tokom same operacije.

Prednosti: Plućna valvula je anatomski veoma slična aortnoj valvuli i mogla bi biti idealna zamena za aortnu valvulu. Novi aortni autograft je živa valvula i nastaviće da raste sa pacijentom. Krv protiče kroz plućnu valvulu sa manjim pritiskom nego kroz aortnu valvulu, tako da homograft može trajati duže na poziciji plućne valvule sa desne strane. Rizik od tromboembolijskih komplikacija (krvni ugrušak, šlog) i rizik od infekcije valvule su veoma niski – niži nego bilo koja alternativna proteza. Hemodinamske performance čine Ross-ovu operaciju vrlo atraktivnom za sportiste.

Mane: Ross-ova operacija je tehnički zahtevna i traje duže, s obzirom na to da zahteva zamenu dve valvule. Zbog toga, ova procedura se preporučuje kod mladih ljudi koji će toleristi dugo trajanje operacije. Autograft plućne valvule je transplantiran sa plućnog krvotoka koji se odvija pod nižim pritiskom, na aortni sistem, koji je pod višim pritikom. Valvularni kuspisi (listići valvule) su dovoljno jaki da se odupru sistemskom pritisku, ali zid plućne arterije se dilatira kada se izloži sistemskom pritisku,
što ponekad uzrokuje propuštanje autografta. Rizik od neophodnosti reoperacije zbog propuštanja autografta je oko 10% u 10 godina nakon operacije. Ross-ova operacija nije preporučljiva u pacijenata sa oboljenjem kao što su Marfanov sindrom ili imaju
abnormalnu aortnu valvulu. Homograft plućne valvule na poziciji plućne valvule može takođe propasti; a najčešći razlog što propadne je to što postane stenotična. Rizik od neophodnosti reoperacije zbog propadanja homografta je oko 10% u 10 godina nakon operacije.“

Rizik od neophodnosti reoperacije zbog propuštanja autografta je oko 10% u 10 godina nakon operacije.

Ross-ova operacija nije preporučljiva u pacijenata sa oboljenjem kao što su Marfanov sindrom ili imaju abnormalnu aortnu valvulu. Homografst plućne valvule na poziciji plućne valvule može takođe propasti; a najčešći razlog što propadne je to što postane stenotična. Rizik od neophodnosti reoperacije zbog propadanja homografta je oko 10% u 10 godina nakon operacije.

References:

1) Aortic Valve Surgery in the Young Adult Patient, Gosta Pettersson, MD, Cardiovascular & Thoracic Surgery, Miller Family Heart & Vascular Institute

2) CTSNet Wiki Notes: Aortic valve disease

Ordinacija Limana 2019. Sva prava zadržana.

WordPress Appliance - Powered by TurnKey Linux