Bol u grudima predstavlja jedan od simptoma koji najčešće izazivaju veliki strah kod pacijenata jer ih asociraju na infarkt. Međutim, taj strah je opravdan. Bol u grudima može da bude trivijalan, ali može da bude i životno ugrožavajući! Kada su ovakve situacije u pitanju, ranija i aktuelna istorija bolesti je od velikog značaja.
Mnogi pacijenti se obično kasno jave lekaru jer smatraju da je zabrinjavajući samo bol u grudima koji je žestok i praćen opštom slabošću. Međutim, jačina bola u grudima često ne određuje težinu i ozbiljnost neke bolesti.
Nekada i blag osećaj neprijatnosti u grudima, ili čak ne u grudima, već i u gornjem delu stomaka predstavlja moguć znak nekih bolesti kao što su nestabilna angina, akutni infarkt i druge.
U ovakvim situacijama, razmatranje specifičnih srčanih faktora rizika mogu pomoći u postavljanju dijagnoze, dok rutinski testovi često mogu promašiti dijagnozu.
Podela anginoznog bola u grudima po klasifikaciji koju je dalo kanadsko Udruženje kardiologa (Canadian Cardiovascular Society, CCS):
Klasa I uobičajena fizička aktivnost ne izaziva bol (šetnja, penjanje uz stepenice)
Klasa II mala fizička aktivnost dovodi do bola (šetnja po ravnom, penjanje uz stepenice)
Klasa III lako ograničenje uobičajene aktivnosti dovodi do bola (šetnja ili penjanje uz stepenice, hod uzbrdo, bol posle obroka, na hladnoću, vetar, zbog emocionalnih stresova)
Klasa IV nemogućnost da se izvrši bilo koja fizička aktivnost bez bola (bolovi mogu biti prisutni i u miru)
Zato bi bol u grudima trebalo definisati kao bilo kakav bol ili osećaj nelagodnosti u grudima, pa i u gornjem delu stomka, pa čak i bol među lopaticama.
Ekvivalenti bolu u grudima:
- Bol u ramenima, i/ili nadlakticama, laktu, podlakticama, vratu, donjoj vilici.
- Osećaj gušenja,
- Nedostatak vazduha,
- Kao da im hladan vazduh prolazi kroz pluća.
Srce je bogato receptorima za bol – nervi se nalaze oko kardiomiocita, u intersticijumu, oko aorte, plućne arterije, arterija, arteriola, kapilara, venula i vena. U predelu grudnog koša, postoje brojni receptori za bol u koži, manje u dubljim tkivima, a još manje u visceralnim organima.
Slaba mogućnost lokalizacije visceralnog bola objašnjava se vrlo malim brojem nervnih vlakana u visceralnim strukturama. Osim toga, visceralni bol se može preneti na susedni segment kičmene moždine, dok somatski bolni stimulus ide samo na jedan nivo kičmene moždine.
g
Kutani bol je bolje lokalizovan i retko ima preneseni bol, obično je praćen lokalnom osetljivošću i reaguje na različite provokacije. Somatski visceralni bol je slabo lokalizovan, a preneseni bol je često prisutan. Tipičan primer visceralnog bola su bol kod miokardnog infarkta, plućne embolje, disekcije aorte i medijastinalne bolesti.
Kada se pacijent žali na bol u grudima, bitno je brzo prepoznati da li je u pitanju jedno od sledećih 4 stanja:
- Akutni koronarni sindrom,
- Aortna disekcija,
- Plućna embolija,
- Akutni pneumotoraks.
Ti bolesnici treba što pre da budu upućeni kolima službe hitne medicinske pomoći najbržim putem do sekundarne ili tercijarne zdravstevene ustanove koje imaju urgentna odeljenja specijalizovana za savremeno lečenje ovih bolesnika.
Olakšavanje bola nakon upotrebe nitroglicerina, govori u prilog kardijalne etiologije bola u grudima.
Različiti uzroci bola u grudima
Kardijalni ishemijski bol u grudima
Najverovatnije se radi o akutniom koronarnom sindromu (AKS koji čine nestabilna angina, akutni infarkt miokarda sa i bez ST elevacije) ili u manje varijabilnoj i dramatičnoj formi i kod stabilne angine.
Bol u grudima je obično iza grudne kosti, pacijenti pokazuju celom šakom a ne jednim prstom, širi se u oba ramena. Jedno istraživanje ukazalo je da su oni kod kojih se bol širio u desno rame, češće imali akutni infarkt, nego oni kod kojih se širio u levo rame (19,20).
Kod žena sa akutnim infarktom miokarda bol se češće širio u vrat, vilicu i među lopatice nego što je bio slučaj kod muškaraca.
Kardijalni neishemijski bol u grudima
Kod zapaljenja srčane kese (perikarditisa), miokarditisa, prolapsa mitralne valvule, plućne hipertenzije ili kardiomiopatija.
Karakter pleuralnog bola se menja sa repiratornim ciklusom i promenom položaja tela. Pažljivo uzeta anamneza, detaljan fizički pregled i EKG, ehokardiogram i laboratorijske analize olakšavaju diferencijalnu dijagnozu.
Često se preskakanje srca (ekstrasistole), češće ventrikularne, osete kao kratak bol u grudima.
Bol u grudima kod disekcije aorte
Bol u grudima se u ovom slučaju karakteriše iznenadanim oštrim, cepajućim, razdirućim bolom, obično se širi u leđa ili trbuh, već prema putu disekcije.
Ako je zahvaćena ascendentna aorta, bol može da se širi u vratu, a ako je disekcijom zahvaćeno ušće koronarne arterije, češće desne, može da postoji i bol od disekcije i bol kardijalnog ishemijskog porekla. Oko petina bolesnika sa disekcijom može da ima sinkopu (kratkotrajan gubitak svesti). Bol kod akutnog infarkta miokarda obično počinje postupnije, i tup je po karakteru.
Bol u grudima pulmonalnog porekla
Bol u grudima koji je pulmonalnog porekla, je najopasniji ako se javlja zbog plućne embolije, obično je praćen otežanim disanjem.
Kod pneumotoraksa bol u grudima je obično iznanadan, oštar, obično posle kašlja, praćen dispnojom.
Karakter pleuralnog bola se menja sa repisratornim ciklusom i promenom položaja tela. Bolesnik obično leži na strani gde se javlja bol, da bi imobilisao taj hemitoraks, ali nisu retki izuzeci da bolesnici tvrde da ne mogu da legnu na stranu koja ih boli. Pleurodinija je bol pleuralnog porekla, nejasne etiologije.
Muskuloskeletni bol u grudima
Bolesnici sa ovim bolom obično imaju prethodnu istoriju sličnog bola – često vratnu spondilozu. Bol je kutanog tipa, može se lokalizovati, osetljiv je na dodir, ublažava se masažom. Javlja se u sklopu Herpes zoster infekcije. Kostohondralne promene, takođe, mogu biti uzrok bola u grudima.
Gastrointestinalni bol
Poremećaji jednjaka (motilitet, upala sluznice jednjaka – ezofagitis), upala sluznice želuca – gastritis, čir na želucu i duodenuma, hiatus hernija sa refluksnim ezofagitom mogu nekada dati bol u gornjem delu stomaka koji se širi po grudima.
Bolovi takvog tipa mogu se javiti i kod miokardnog infarkta donjeg zida, te je tu diferencijalna dijagnostika veoma značajna.
Nekada, bol porekla žučne kesice, jetre ili pankreasa može da imitira bol u grudima. Ovo je naročito važno zato što se kod nekih bolesnika u momentu bola u grudima jave i promene u T talasu, što još više može da zavara u smislu kardijalne ishemijske etiologije.
Psihijatrijski poremećaji koji uzrokuju bol u grudima
Bol u grudima kod psihijatrijskih poremećaja, obično se javlja u epizodama paničnih napada, ali može se javiti i kod depresivnih ili anksioznih stanja. Uobičajeno postoji pozitivna istorija za psihijatrijsko oboljenje.
