Hipertenzija – Povišen krvni pritisak

• Visok krvni pritisak (hipertenzija) je veliki javni zdravstveni problem
• 30-45% Evropljana ima povišen krvni pritsak i smatra se da je slična situacija u svim razvijenim društvima
• Dokazana je povezanost povišenog krvnog pritiska i rizika za kardiovaskularne bolesti
• Uticaj na rizik je modifikovan i drugim prisutnim faktorima rizika i prisutnošću oštećenja ciljnih organa, zato je potrebno ustanoviti totalni rizik
• Ambulatorno 24 h merenje krvnog pritiska po Holteru je dragoceno za postavljanje dijagnoze, stratifikaciju rizika i određivanje efektivnosti tretmana
• Efektivan tretman kroz promene načina života i odgovarajuću medikamentnu terapiju  nesumnjivo smanjuju rizik za razvoj kardiovaskularnih bolesti i smrtnost od kardiovaskularnih oboljenja
• Efektivna kontrola krvnog pritiska je mnogo važnija nego vrsta leka koji je izabran
• Obično je potrebna kombinacija više lekova
• Stariji pacijenti su skloniji razvoju neželjenih efekata poput posturalne hipotenzije
• Hipertenzija (povišen krvni pritsak) je jedan od najvažnijih faktora rizika za koronarnu bolest (bolest koronarnih arterija-arterija koje ishranjuju srčani mišić). Pacijenti koji su hipertoničari imaju dvostruko veći rizik za razvoj koronarne bolesti u odnosu na one koji imaju normalne vrednosti krvnog pritiska
• Ukoliko imate visok krvni pritisak (hipertenziju), važno je pokušati identifikovati ili isključiti reverzibilne (sekundarne) uzroke

Postavljanje dijagnoze

Merenje krvnog pritiska u ordinaciji je preporučeno za “screening”  i postavljanje dijagnoze.

• Postavljanje dijagnoze hipertenzije vrši se na osnovu bar dva merenja po poseti lekaru u bar dve različite posete.
• 24h ambulatorno merenje krvnog pritiska i merenje krvnog pritiska kod kuće treba razmotriti radi potvrde dijagnoze hipertenzije, radi identifikovanja tipa hipertenzije i detekcije hipotenzivnih epizoda.
• Neophodno je uvek informisati lekara ukoliko su Vam prepisani neki lekovi za određena druga oboljenja, jer neki od tih lekova mogu uticati na vrednosti krvnog pritiska kao što su:

-oralni kontraceptivni lekovi

-liquorice (sladić)

-kapi za nos koji u sebi imaju vazokonstriktore,

-gluko- i mineralokortikosteroidi

-nesteroidni antiinflamatorni lekovi

-eritropoetin

-ciklosporin

Takođe upotreba kokaina ili amfetamina može izazvati povišen krvni pritisak.

Kategorija hipertenzije se određuje najvišim nivoom krvnog pritiska, bez obzira da li je sistolni ili dijastolni, izolovana sistolna hipertenzija bi trebalo da se gradira na osnovu vrednosti sistolnog krvnog pritiska u I, II ili III stepen.

Koje dijagnostičke procedure se obično primenjuju kod pacijenata sa novootkrivenom hipertenzijom?

• Preko 91% odrasle populacije sa hipertenzijom nema jasan (razjašnjen) uzrok hipertenzije i zato se ona tada naziva esencijalna ili primarna hipertenzija. Često je ona deo metaboličkog “sindroma X”. Kod pacijenata sa insulinskom rezistencijom ona se razvija u kombinaciji sa dijabetes melitusom (tip 2), hiperlipidemijom i centralnom gojaznošću.  
• Sekundarna hipertenzija se obično javlja pre 30. godine života, ili posle 55 godina starosti, a bubrežna bolest je najčeći uzrok. U slučaju da se otkrije visok krvni pritisak koji ne reaguje na lekove – viši (sistolni) krvni pritisak iznad 180 mmHg ili niži (srčani, dijastolni) krvni pritisak preko 120 mmHg treba posumnjati na sekundarni uzrok hipertenzije.
• Najčešća stanja koja mogu uzrokovati sekundarnu hipertenziju su:

–Dijabetes melitus – obično dovodi do oštećenja bubrega što potom uzrokuje porast krvnog pritiska

–Policistične bolesti bubrega

–Glomerularne bolesti

–Renovaskularna hipertenzija – uzrok je suženje koje postoji na arterijama koje ishranjuju bubrege

–Tumor nadbubrežne žlezde  – mogu dovesti do stalnog ili povremenog visokog krvnog pritiska

–Problemi sa štitnom žlezdom – hiper ili hiotireozakada, kada štitna žlezda ne proizvodi dovoljno ili proizvodi previše hormona

–Hiperparatireoidizam – ako paratiroidna žlezda proizvodi previše paratireoidnog hormona

–Suženje (koarktacija) aorte 

–Trudnoća – može pogoršati postojeći ili biti uzrok pojave visokog krvnog pritiska

• Primarna ili esencijalna hipertenzija je učestalija i ima mnogobrojne faktore rizika, uključujući gojaznost i pozitivnu porodičnu anamnezu (pojava hipertenzije u familiji).

Fizički pregled pacijenta podrazumeva:

• Auskultatorni pregled karotidnih arterija, srca i renalnih arterija
• Merenje visine, telesne težine, obima struka u stojećem položaju i određivanje BMI
• Srčana frekveca u miru treba da se izmeri svim pacijentima

Laboratorijsko ispitivanje koje je potrebno sprovesti:

• • Hemoglobin
  • Šećer u krvi našte
  • Lipidni status: Ukupni holesterol, LDL holesterol, HDL holesterol, Trigliceridi
  • Natrijum i Kalijum u serumu
  • Kreatinin, urea, acidum uricum (mokraćna kiselina)
  • Analiza urina: mikroskopska analiza, test na prisustvo proteina u urinu (pomoću tzv. test-traka može se dokazati prisustvo proteina, glukoze i krvi u urinu) i test na mikroalbuminuriju.
  • Elektrokardiogram 

• • • Hemoglobin A1c (ukoliko je vrednost glukoze našte viša od 5,6mmol/l ili ukoliko je od ranije postavljena dijagnoza dijabetesa
    • Kvantitativna proteinurija (ukoliko je test traka ukazala na prisustvo proteina u urinu) kao i koncentracija Natrijuma i Kalijuma u urinu i njihov odnosPostoje i dodatni testovi koje Vaš lekar može zatražiti u zavisnosti od anamnestičkih podataka koje ste dali tokom pregleda (istorije bolesti), fizičkog pregleda ili nakon uvida u gore pomenute rutinske laboratorijske analize:
    • Merenje krvnog pritiska u kućnim uslovima i 24h ambulatorno merenje krvnog pritiska 
    • UZ srca 
    • 24h Holter monitoring EKG-a  ukoliko se pacijent žali na nepravilan srčani rad ili se aritmija otkrije na EKG-u
    • Test opterećenjem
    • Ultrazvuk karotidnih arterija (Dopler karotida) 
    • Dopler perifernih arterija 
    • UZ abdomena
    • Brzina pulsnog talasa
    • Ankle-brachial index
    • Pregled očnog dna

Prošireno ispitivanje (uglavnom je u domenu specijaliste)

• Traganje za oštećenjem ciljnih organa: mozga, srca, bubrega, vaskularno oštećenje, neophodno je uvek sprovesti kod rezistentne i komplikovane hipertenzije

• Traganje za sekundarnom hipertenzijom kada prethodno ispitivanje ukazuje na njeno moguće prisustvo i otkrivanje konkomitantnih oboljenja.

• Neophodno je ustanoviti kadiovaskularni rizik.  Preporučena je upotreba SCORE modela za ustanovljenje totalnog kardiovaskularnog rizika.

Decenijama unazad vodiči za lečenje hipertenzije stratifikuju kardiovaskularni rizik u različitim kategorijama na osnovu vrednosti krvnog pritska, prisustva kardiovaskularnih faktora rizika, asimptomatkog oštećenja ciljnih organa  i na osnovu prisustva dijabetesa, simptomatične kardiovaskularne bolesti ili hronične bolesti bubrega.

Lečenje hipertenzije

Ordiniranje lekova za hipertenziju je korisno jer:

• Smanjuje rizik za razvoj velikog kardiovaskularnog događaja (infarkt mozga-šlog, infarkt srca, …)
• Dovodi do regresije oštećenja na organima do čijeg oštećenja je dovela neregulisana hipertenzija

Inicijalni tretman

Promene životnog stila

Usvajanje zdravih životnih navika je vrlo važno za prevenciju visokog krvnog pritiska, neophodan je, i sastavni deo lečenja onih sa hipertenzijom. Smanjenje telesne težine kod onih pojedinaca koji su gojazni je glavna modifikacija načina života koja, kako je pokazano, snižava krvni pritsak i podrazumeva usvajanje dijete bogate u kalijumu i kalcijumu, smanjenje unosa soli, povećanje fizičke aktivnosti i umerenost u konzumaciji alkohola.
Postoje dokazi da smanjenje krvnog pritiska za 5-6mmHg može smanjiti rizik za razvoj:

• šloga oko 40%
• 15-20% rizik za razvoj koronarne bolesti
• smanjenje pojavu demencije
• srčane slabosti
• smrtnost uzrokovane vaskularnim bolestima

Promena životnog stila

Ukoliko se vrednosti Vašeg krvnog pritiska uklapaju u prehipertenziju (120-139/80-89mmHg) Vaš lekar će Vam preporučiti promene životnog stila, što podrazumeva:

• Smanjenje telesne težine, ukoliko ste gojazni  
• Redovno vežbanje (najmanje 30 minuta umerene fizičke aktivnosti 5-7 puta nedeljno)
• Umerenost u kozumiranju alkohola ( 2 pića dnevno, <20-30g  etanola po danu, za muškarce i 1 piće dnevno, <10-20 gr etanola po danu  za žene)
• Smanjenje unosa soli, ograničenje na 5-6 g/dan
• Povećanje unosa povrća i voća i mlečnih proizvoda sa niskim sadržajem mlečne masti
• Prestanak pušenja
• Ishranu po smernicama DASH dijete

• DASH dijeta podrazumeva nizak unos masnoće i nizak unos zasićenih masti, a preporučena je ishrana zasnovana unosu povrća i voća, proizvoda od celog zrna, i mlečnih proizvoda sa niskim sadržajem masti.

Tretman hipertenzije sa lekovima

Lekovi za hipertenziju (antihipertenzivi) se preporučuju kod osoba kojima promene životnih navika (dijeta, povećenje fizičke aktivnosti) same po sebi nisu bile dovoljne.   Uglavnom antihipertenzivi omogućavaju dilataciju (relaksaciju) krvnih sudova – što omogućava lakši protok krvi kroz krvne sudove ili aktivacijom bubrega na proizvodnju veće količine urina. Neki od najpoznatijih lekova za visok krvni pritsak su diuretici, ACE inhibitori (inhibitori angiotenzin konvertujućeg enzima), blokatori angiotenzinskih receptora (AT-2 blokatori), blokatori kalcijumskih kanala. Neki od ovih lekova se mogu prepisivati i osobama sa srčanom slabošću ili za aritmiju.

Koji antihipertenziv je prikladan za Vas?

Lekar uzima u obzir mnoge stvari pri odluci koji antihipertenziv će prvo prepisati. Pored razmatranja efektivnosti leka i njegovih potencijalnih neželjenih efekata, u obzir se uzimaju i pacijentovo opšte zdravstveno stanje, pol, godine života, rasa, stepen hipertenzije, bilo koje drugo oboljenje koje kontraindikuje upotrebu nekih lekova.

Određeni antihipertenzivi se naročito preporučuju u tretmanu nekih medicinskih stanja, čak iako osoba nema visok krvni pritisak. Mada u mnogim slučajevima, osoba sa nekim od ovih oboljenja ima i povišen krvni pritisak, kao na primer:

• ACE inhibitori su preporučeni za osobe sa dijabetesom,koji imaju povišen nivo proteina u urinu (proteinuriju), osobama sa srčanom slabošću ili osobama sa prebolelim infarktom srca.
• Beta blokatori su preporučeni za ljude sa srčanom slabošću i ranije prebolelim infarktom
• Beta blokatori i blokatori kalcijumskih kanala su preporučeni u lečenju osoba sa anginom pektoris, kod kojih se bol u grudima javlja zbog nedovoljne količine kiseonika koji je dopremljen srčanom mišću usled prisutne koronarne bolesti.

Takođe postoje određeni antihipertenzivni lekovi koji nisu preporučeni kod određenih stanja. Evo nekih primera:

• ACE inhibitori i blokatori AT 2 receptra su kontraindikovani u trudnoći
• Beta blokatori nisu preporučljivi kod ljudi sa astmom ili hroničnom obstruktivnom bolešću pluća, ili kao primarna terapija za lečenje hipertenzije, naročito u starijih od 60 godina.

Na kraju određena udružena bolest može biti pogoršana upotrebom antihipertenziva. Kao primer diuretici mogu pogoršati giht.

Zato je vrlo važno lekaru pomenu sva trenutne i ranije zdravstvene probleme, kako bi odabrao najbolji antihipertenziv za Vas.

Najbolji antihipertenziv je onaj koji je efektivan!

Najbolji antihipertenziv za Vas je onaj koji je najefektivniji u snižavanju krvnog pritiska, bez ispoljavanja neželjenih dejstava. Postoje mnogobrojna istraživanja koja su izučavala benefit i potencijalne štetnosti svakog od pomenutih grupa antihipertenziva, ali brojni su dokazi koji ukazju na činjenicu da je visok krvni pritisak smrtonosan i da snižavanje krvnog pritiska spašava živote. Na kraju to i jeste pravi cilj.

PRAĆENJE PACIJENATA SA HIPERTENZIJOM

Pacijenti sa visoko normalnim krvnim pritskom ili hipertenzijom “belih mantila” treba da se kontrolišu najmanje jednom godišnje radi:

• merenja krvnog pritiska u ordinaciji i van nje (merenje i beleženje vrednosti krvnog pritiska u kućnim uslovima –vođenje dnevnika krvnog pritiska ili 24h ambulatornim merenjem krvnog pritiska po Holteru,
• ponovnog analizairanja kardiovaskularnog rizika
• ponovnog podsećanja na neophodnost promena životnih navika

Praćenje pacijenata sa hipertenzijom

Kod pacijenata kod kojih je tek uvedena antihipertenzivna terapija, pacijent treba da ima redovne kontrole u intervalu od 2-4 nedelje kako bi se evaluirala efektivnost lekova i ustanovili mogući neželjeni efekti.

Kada je dostignuta kontrola krvnog pritiska posete lekaru na nekoliko meseci su razumne (3-6 meseci)

Barem jednom u dve godine treba kod pacijenta ponovo evaluirati prisustvo:

• faktora rizika
• asimptomatsko oštećenje organa